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申請・届出様式

各種申請・届出様式等について掲載しています。

水質汚濁防止法

水質汚濁防止法関係様式
様式名 様式
・特定施設(有害物質貯蔵指定施設)設置(使用、変更)届出書

Word形式:203KB

・承継届出書

Word形式:34KB

・氏名等変更届出書

Word形式:32KB

・特定施設使用廃止届出書

Word形式:33KB

 

大気汚染防止法

大気汚染防止法関係様式1
施設種類 様式名
設置、使用、変更届出書 氏名等変更届出書 承継届出書 廃止届出書
ばい煙発生施設

様式第1(Word:115KB)

様式第4(Word:35KB)

様式第6(Word:38KB)

様式第5(Word:37KB)

揮発性有機化合物排出施設

様式第2(Word:49KB)

一般粉じん発生施設

様式第3(Word:97KB)

水銀排出施設

様式第3の5(Word:83KB)

 

大気汚染防止法関係様式2
様式名 様式

特定粉じん排出等

作業実施届出書

 

様式第3の4(Word:46KB)

 

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律関係様式
様式名 様式
・公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)選任、死亡・解任届出 Word形式:20KB
・公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書 Word形式:24KB
・公害防止主任管理者(公害防止主任管理者の代理者)選任、死亡・解任届出書

Word形式:21KB

・承継届出書 Word形式:16KB

フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律

フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律関係様式
様式名 様式

・第一種フロン類充填回収業者登録(更新)申請書

Word形式:52KB
・誓約書 Word形式:31KB
・第一種フロン類充填回収業者変更届出書 Word形式:29KB
・第一種フロン類充填回収業廃業等届出書 Word形式:21KB
・第一種フロン類充填回収業者のフロン類充填量及び回収量等に関する報告書 Word形式:84KB

土壌汚染対策法

土壌汚染対策法第3条関係様式
様式名

様式

・土壌汚染状況調査結果報告書 様式第1(Word形式:41KB)
・特定有害物質の種類の通知申請書 様式第2(Word形式:37KB)
・土壌汚染対策法第3条第1項ただし書きの確認申請書 様式第3(Word形式:38KB)
・承継届出書 様式第4(Word形式:35KB)
・土地利用方法変更届出書 様式第5(Word形式:37KB)

・ただし書きの確認を受けた土地における900平方メートル

以上の土地の形質の変更届出書

様式第6(Word形式:26KB)

 

土壌汚染対策法第4条関係様式
様式名 様式

・一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

(1)3,000平方メートル以上の土地の形質の変更

(2)有害物質使用特定施設が設置されている工場

又は事業場の敷地等における900平方メートル以上の土地の形質の変更

(3)使用が廃止された有害物質使用特定施設に係る工場又は事業場の

敷地等における900平方メートル以上の土地の形質の変更

様式第6(Word形式:26KB)
・土壌汚染状況調査結果報告書 様式第7(Word形式:28KB)

 

土壌汚染対策法第7条関係様式
様式名 様式
・要措置区域における汚染除去等計画書 様式第9(Word形式:36KB)
・要措置区域における工事完了報告書 様式第10(Word形式:26KB)
・要措置区域における実施措置完了報告書 様式第11(Word形式:26KB)

 

土壌汚染対策法第9条関係様式
様式名 様式
・帯水層の深さに係る確認申請書

様式第12

(Word形式:34KB)

・実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書

様式第13

(Word形式:23KB)

・地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている

土地の形質の変更の確認申請書

様式第14

(Word形式:24KB)

 

土壌汚染対策法第12条関係様式
様式名 様式
・形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書 様式第15(Word形式:24KB)

 

土壌汚染対策法第14条関係様式
様式名 様式
・指定の申請書 様式第20(Word形式:37KB)

 

土壌汚染対策法第16条関係様式
様式名 様式
・搬出しようとする土壌の基準適合確認申請書 様式第25(Word形式:35KB)
・汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第26(Word形式:26KB)
・汚染土壌の区域外搬出変更届出書 様式第27(Word形式:35KB)
・非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 様式第28(Word形式:25KB)

 

土壌汚染対策法第20条関係様式
様式名 様式
・汚染土壌管理票 様式第29(Excel形式:27KB)
・搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 様式第30(Word形式:40KB)

温泉法

温泉法関係様式


1.土地の温泉掘削、増掘及び動力装置に係る許可申請等
様式名
掘削 増掘 動力装置 源泉

許可申請及び

それに付随する

申請・届出

温泉掘削許可申請書

様式第1号(RTF:96KB)

温泉増掘許可申請書

様式第10号(RTF:118KB)

温泉動力装置許可申請書

様式第11号(RTF:105KB)

温泉掘削(増掘,動力装置)許可申請書記載事項変更届出書

様式第3号(RTF:65KB)

温泉掘削(増掘,動力装置)工事着手届出書

様式第7号(RTF:72KB)

温泉ゆう出路しゅんせつ工事施行届出書

様式第15号(RTF:74KB)

温泉掘削(増掘,動力装置)工事完了(廃止)届出書

様式第8号(RTF:75KB)

(添付書類)

温泉杭井柱状図

様式第9号(RTF:73KB)

温泉ゆう出路しゅんせつ工事完了(中止)届出書

様式第16号(RTF:72KB)

温泉掘削(増掘,動力装置)許可有効期間更新申請書

様式第2号(RTF:56KB)

承継申請

合併(分割)による温泉の掘削、増掘又は動力装置許可承継承認申請書

様式第4号(RTF:66KB)

相続による温泉の掘削、増掘又は動力装置許可承継承認申請書

様式第5号(RTF:65KB)

各種変更

申請・届出

温泉の掘削(増掘)のための施設等の変更許可申請書

様式第2号(RTF:58KB)

温泉動力装置変更届出書

様式第13号(RTF:79KB)

源泉所有者住所(氏名)変更届出書

様式第17号(RTF:72KB)

源泉譲受届出書

様式第18号(RTF:71KB)

廃止届出

温泉動力装置廃止届出書

様式第14号(RTF:78KB)

源泉廃止届出書

様式第19号(RTF:65KB)

 

2.温泉の採取の許可申請等
様式名
可燃性天然ガス濃度が環境省の基準値を超える場合

可燃性天然ガス濃度が環境省の基準値以下の場合

許可申請及び

それに付随する

申請・届出

温泉の採取の事業の許可申請書

様式第20号(RTF:56KB)

可燃性天然ガス濃度確認申請書

様式第23号(RTF:59KB)

温泉採取許可申請書記載事項変更届出書

様式第3号の2(RTF:65KB)

可燃性天然ガス濃度確認申請書記載事項変更届出書

様式第24号(RTF:51KB)

承継申請

合併(分割)による温泉の採取の事業の許可承継承認申請書

様式第21号(RTF:56KB)

可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた者の地位の承継届出書

様式第25号(RTF:58KB)

相続による温泉の採取の事業の許可承継承認申請書

様式第22号(RTF:55KB)

各種変更

申請・届出

温泉の採取のための施設等の変更許可申請書

様式第26号(RTF:57KB)

温泉採取事業許可証(濃度確認書)書換交付申請書

様式3-10(Word:16KB)

温泉採取事業許可証(濃度確認書)再交付申請書

様式3-11(Word:16KB)

廃止届出

温泉の採取の事業の廃止届出書

様式第27号(RTF:54KB)

 

3.温泉の利用の許可申請等
様式名

温泉利用

(公共の浴用又は飲用)

温泉のその他の利用 温泉成分分析

許可申請及び

それに付随する

申請・届出

温泉利用許可申請書

様式第31号(RTF:84KB)

温泉のその他の利用届出書

様式第28号(RTF:75KB)

温泉成分分析機関登録申請書

様式第40号(RTF:63KB)

温泉成分等掲示届出書

様式第37号(RTF:78KB)

承継申請

合併(分割)による温泉の利用許可承継承認申請書

様式第35号(RTF:62KB)

相続による温泉の利用許可承継承認申請書

様式第36号(RTF:62KB)

各種変更

申請・届出

温泉利用許可証書換交付申請書

様式第33号(RTF:64KB)

温泉のその他の利用者住所(氏名)変更届出書

様式第29号(RTF:73KB)

温泉成分分析機関登録記載事項変更届出書

様式第41号(RTF:55KB)

温泉利用許可証再交付申請書

様式第34号(RTF:66KB)

温泉利用設備改修工事施行届出書

様式第38号(RTF:74KB)

廃止届出

温泉利用廃止届出書

様式第39号(RTF:70KB)

温泉のその他の利用廃止届出書

様式第30号(RTF:64KB)

温泉成分分析業務廃止届出書

様式第42号(RTF:53KB)

公害防止条例

公害防止条例関係様式
施設種類 様式名
設置、使用、変更届出書 使用開始届出書 氏名等変更届出書 承継届出書 廃止届出書
ばい煙特定施設

様式第1号(RTF:413KB)

様式第8号

(RTF:71KB)

様式第9号

(RTF:70KB)

様式第11号

(RTF:74KB)

様式第10号

(RTF:69KB)

粉じん特定施設

様式第1号の3(RTF:93KB)

汚水特定施設

様式第2号(設置、使用)(RTF:120KB)

様式第3号(変更)(RTF:69KB)

 

※施設種類の詳細
ばい煙特定施設

(1)金属の精錬の用に供する焼結炉(原料の処理能力が1時間当たり1トン未満の施設を除く。)

(2)窯業製品の製造の用に供する焼成炉(非連続式の施設は、バーナーの燃料の燃焼能力が重油換算1時間当たり100リットル以下のものを除く。)

粉じん特定施設 粉炭又は石炭製品を1月当たり50トン以上生産する工場等に設置され、その製品の製造の用に供する貯蔵施設、乾燥施設及び製造施設
汚水特定施設

大型特殊自動車分解整備事業大型特殊自動車特定整備事業(道路運送車両法第77条に規定する自動車分解整備事業の自動車特定整備事業のうち、

同法第3条の大型特殊自動車を対象とするものをいう。)の用に供する洗車施設

※水質汚濁防止法(昭和45年法律第138号)第2条第2項に規定する特定施設であるものを除く。

その他申請等

しまね電子申請サービス

特定工場における公害防止組織の整備に関する法律

公害防止統括者(公害防止統括者の代理者)の選任、死亡・解任の届出(外部サイト)

【キーワード検索:公害防止統括者】

公害防止管理者(公害防止管理者の代理者)の選任、死亡・解任の届出(外部サイト)

【キーワード検索:公害防止管理者】

 

湖沼水質保全特別措置法(外部サイト)

【キーワード検索:湖沼】

※申請書のダウンロードのみ可能です

 

島根県公害防止条例(外部サイト)

【キーワード検索:公害防止条例】

※申請書のダウンロードのみ可能です


お問い合わせ先

環境政策課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
TEL:(0852)22-6379 FAX:(0852)25-3830
E-mail:kankyo@pref.shimane.lg.jp