様式第26号(第21条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　

温泉の採取のための施設等の変更許可申請書

　温泉の採取のための施設等の変更をしたいので、温泉法第14条の7第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
許可を受けた日	　	
温泉の採取場所の所在、地番及び地目	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更後の工事の着手及び完了の予定日	　	
関係書類
　1　変更に係る設備の配置図及び変更に係る主要な設備の構造図
　2　変更後の温泉の採取のための施設の位置、構造及び設備並びに当該採取方法が温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　3　変更に係る設備の変更前の状況を現した写真
　4　採取時災害防止規程の変更を伴う場合にあっては、変更後の当該規程
　5　温泉法第14条の2第2項第1号に該当するかどうかを審査するために保健所長が必要と認める書類