様式第19号(第15条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

源泉廃止届
　源泉を廃止したので、温泉法施行細則第15条の規定により届け出ます。
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
掘削許可年月日及び許可番号	　　　　　年　　月　　日　指令第　　　号	
廃止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由	　	
廃止後の措置