様式第20号(第16条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　

温泉の採取の事業の許可申請書

　温泉を採取したいので、温泉法第14条の2第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
温泉の採取の目的	　	
温泉の採取場所の所在、地番及び地目	　	
温泉採取の開始予定日	　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
関係書類
　1　温泉の採取設備の配置図及び主要な設備の構造図
　2　温泉の採取のための施設の位置、構造及び設備並びに採取の方法が温泉法施行規則第6条の3第1項各号又は第3項各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　3　設備の設置状況を現した写真
　4　メタンの濃度及び量の測定結果
　5　温泉採取時災害防止規程
　6　温泉法第14条の2第2項第1号に該当するかどうかを審査するために保健所長が必要と認める書類
　7　温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であることを誓約する書面