様式第3号の2(第4条関係)

年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉採取許可申請書記載事項変更届

温泉採取許可申請書の記載事項を変更したので、温泉法施行細則第4条第2項の規定により届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　指令　第　　号	
変更前の記載事項	　	
変更後の記載事項	　	
変更の理由