様式第9号(第7条関係)

温泉杭井柱状図
掘削者の住所及び氏名	　	
掘削場所の所在、地番及び地目	　	
工事施行者の住所及び氏名	　	
掘削工事の施行方法	　	
工事着手年月日	　　　　年　　月　　日	
工事完了(中止)年月日	　　　　年　　月　　日	
工事完了(中止)時のゆう出量及び温度	　	
その他参考事項	　	
岩質	深度(メートル)	温度	ゆう出量	
　		　	　	
　	
　	　	　	　	
　備考　法人にあっては、名称、所在地及び代表者の氏名を記載のこと。