様式第3号
※整理番号	第　　　号	※受理年月日	　年　月　日	※施設番号	第　　　号	

汚水特定施設の構造等変更届出書

年　　月　　日

　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　島根県公害防止条例第21条第1項の規定により、汚水特定施設の構造等の変更について次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
汚水特定施設の種類	　	
△汚水特定施設の構造
(汚水特定施設の使用の方法、汚水等の処理の方法、排出水の汚染状態及び量用水及び排水の系統)	別紙のとおり	※審査結果	　	
		※備考	
　備考　1　変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　　2　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。