様式第40号(第30条関係)

年　　　月　　　日　　

　島根県知事　　　　　　　　様

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

温泉成分分析機関登録申請書

　温泉成分分析を行いたいので、温泉法第19条第2項の規定により関係書類を添えて申請します。
分析施設	所在地	　	
	名称	　	
分析に使用する器具、機械又は装置の名称及び性能	別紙のとおり	
分析業務の責任者の氏名	　	
分析責任者が有する資格	　	
分析責任者の温泉分析に関する経験及び研究成果の概要	別紙のとおり	
その他参考となるべき事項	別紙のとおり	
関係書類
　1　申請者が法人の場合は、定款又は寄附行為及び登記事項証明書
　2　申請者が個人の場合は、住民票の写し
　3　分析施設の見取図
　4　温泉成分分析を適正かつ確実に実施するのに十分な経理的基礎を有することを証する書類
　5　申請者が温泉法第19条第4項各号に該当しない者であることを誓約する書面