様式第8号(第7条関係)

年　　月　　日
　　島根県知事　　　　様
届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉掘削(増掘、動力装置)工事完了(廃止)届
　温泉掘削(増掘、動力装置)工事を完了(廃止)したので、温泉法施行細則第7条第2項の規定により届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　指令　第　　号	
掘削(増掘、動力装置)場所の所在、地番及び地目	　	
工事完了(廃止)年月日	年　　月　　日	
工事施行の結果	　	
工事施行者	住所	　	
	氏名	　	
　備考
　　1　「工事施行の結果」欄は、掘削工事又は増掘工事にあつては、ゆう出量、温度、口径及び深さを、動力装置工事にあっては、種類、メーカー、型式、口径、揚湯量及び出力を記載すること。
　　2　「工事施行者住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　3　「工事施行者氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　4　不要な文字は、抹消すること。
　関係書類
　　温泉法施行規則第1条の2第9号に規定する記録