様式第38号(第28条関係)

年　　月　　日
　　　　　　　　保健所長　様
届出者　住所　	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		
温泉利用設備改修工事施行届
　温泉利用設備の改修工事を施行したいので、温泉法施行細則第28条の規定により届け出ます。
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
利用施設	所在地	　	
	名称	　	
工事施行の概要及び平面図	別紙のとおり	
工事着手年月日	　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
工事施行者	住所	　	
	氏名	　	
　備考
　　1　「工事施行者住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　「工事施行者氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。