様式第2号
※整理番号	第　　　号	※受理年月日	　年　月　日	※施設番号	第　　　号	

汚水特定施設(設置、使用)届出書

年　　月　　日

　島根県知事　　　　様
	
届出者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

　島根県公害防止条例(第19条第1項、第20条第1項)の規定により、汚水特定施設の(設置、使用)について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
特定施設の種類	　	
△　特定施設の構造	別紙1のとおり	※審査結果	　	
△　特定施設の使用の方法	別紙2のとおり	※備考	
△　汚水等の処理の方法	別紙3のとおり		
△　排出水の汚染状態及び量	別紙4のとおり		
△　用水及び排水の系統	別紙「図面」のとおり		
　備考　1　(　)　内については、該当するものを○で囲むこと。
　　　　2　△印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。

別紙1
汚水特定施設の構造
汚水特定施設の種類及び名称	　	
型式	構造	主要寸法	台数	能力	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
設置年月日(既設のもの)	年　　　　　　月　　　　　　日	
着手予定年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
完成予定年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
使用開始予定年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
主要機械、主要装置の配置	別紙「図面」のとおり	
参考事項	　	
　備考　主要機械、主要装置の配置は、別紙に図で表わすこと。

別紙2
汚水特定施設の使用の方法
汚水特定施設の種類及び名称	　	
使用状況	使用時間間隔	時間ごと	
	1日の使用時間	　　時～　　時　　時間／回　　　回／日	
	季節変動の概要	　	
原材料

汚水の発生に影響あるものに限る。	種類	　	
	使用方法	　	
	1日当たりの使用量	　	
汚水特定施設に係る製品又は中間製品の取出しに際して廃液の分離方法	　	
操業の系統	別紙「図面」のとおり	
汚水特定施設から排出される汚水	通常1日の排水量	m3／日	
	最大1日の排水量	m3／日	
参考事項	　	
　備考　1　操業の系統は、別紙に図で表わすこと。
　　　　2　河川水、地下水等を使用する場合にはポンプの能力(l／分)、日の稼動時間を参考事項欄に記載すること。

別紙3
汚水の処理の方法
汚水処理施設の種類、名称及び型式	　	
着手予定設置年月日	年　　月　　日	使用開始年月日	年　　月　　日	
汚水処理施設の構造等	規模	　	
	能力	　	
	汚水の処理の方式	　	
使用状況	使用時間間隔	時間ごと	
	1日の使用時間	　　時～　　時　　時間／回　　　回／日	
	季節変動の概要	　	
汚水の集水及び汚水処理施設までの導水の方法	　	
汚水処理施設において中和、凝集、酸化、その他の反応の用に供する消耗資材の1日当たりの用途別使用量	　	
汚水処理施設による処理前及び処理後の汚水の状況	水質項目	処理前	処理後	
		通常	最大	通常	最大	
	　	ppm	ppm	ppm	ppm	
	　	ppm	ppm	ppm	ppm	
	　	ppm	ppm	ppm	ppm	
汚水の処理によって生ずる残さの種類及び1月間の種類別生成量並びにその処理の方法の概要	　	
工場排水等の公共用水域への排出の方法(排出口の位置及び数並びに排出先を含む。)	　	
参考事項	　	

別紙4
排出水の汚染状態及び量
汚水特定施設の種類及び名称	　	
測定場所	　	分析者	　	
　	測定項目	採水年月日	年　月　日	採水年月日	年　月　日	
一般項目	水素イオン濃度	　	　	
	生物化学的酸素要求量	ppm	ppm	
	化学的酸素要求量	ppm	ppm	
	浮遊物質量	ppm	ppm	
	大腸菌群数	個／cm3	個／cm3	
特殊項目	油分
n－ヘキサン抽出物質含有量	鉱油類含有量	ppm	ppm	
		動植物油脂類含有量	ppm	ppm	
	フェノール類含有量	ppm	ppm	
	銅含有量	ppm	ppm	
	亜鉛含有量	ppm	ppm	
	溶解性鉄含有量	ppm	ppm	
	溶解性マンガン含有量	ppm	ppm	
	クロム含有量	ppm	ppm	
	弗素含有量	ppm	ppm	
その他の項目	　	ppm	ppm	
	　	ppm	ppm	
	　	ppm	ppm	
　備考　1　測定結果のある工場、事業場にあっては、その数値を記載すること。

ふつ

　　　　2　採水地点は、総合排水口とする。