様式第15号(第12条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉ゆう出路しゅんせつ工事施行届

　温泉ゆう出路のしゅんせつ工事を施行したいので、温泉法施行細則第12条第1項の規定により届け出ます。
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
温泉の現状	　	
工事施行の理由	　	
工事施行の方法	　	
工事施行者	住所	　	
	氏名	　	
工事着手年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　備考
　　1　「温泉の現状」欄は、温泉ゆう出量、温度、口径及び深さについて記載すること。
　　2　「工事施行者住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　3　「工事施行者氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。