様式第25号(第20条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　

可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた者の地位の承継届出書

　可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた者の地位を承継したので、温泉法第14条の6第2項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
承継される者の住所・氏名	　	
承継する者の住所・氏名	　	
濃度の確認を受けた日	　	
温泉の採取場所の所在、地番及び地目	　	
地位を承継した日	　	
備考
　1　「承継される者の住所・氏名」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載すること。
　2　「承継する者の住所・氏」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名を記載すること。
関係書類
　1　事業の全部を譲渡した場合にあっては、譲渡に関する契約書の写し
　2　相続による承継の場合にあっては戸籍謄本、法人の合併又は分割による承継の場合にあっては合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　3　相続による承継の場合において、相続人が2人以上あるときであって、その全員の同意により可燃性天然ガスの濃度の確認を受けた者の地位を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書