様式第7号(第7条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉掘削(増堀、動力装置)工事着手届

　温泉掘削(増掘、動力装置)工事に着手しますので、温泉法施行細則第7条第1項の規定により届け出ます。
許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　指令　第　　号	
掘削(増掘、動力装置)場所の所在、地番及び地目	　	
工事着手年月日	年　　月　　日	
工事完了予定年月日	年　　月　　日	
工事施行者	住所	　	
	氏名	　	
　備考
　　1　「工事施行者住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　「工事施行者氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　3　不要な文字は、抹消すること。