様式第21号(第17条関係)
　　年　　月　　日

　　　　　　　　保健所長　様

申請者　事務所の所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

合併(分割)による温泉の採取の事業の許可承継承認申請書

　温泉の採取の事業の許可を受けた者の地位の承継の承認を受けたいので、温泉法第14条の3第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
温泉の採取の事業を承継される法人の主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
温泉の採取の事業を承継する法人の主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名	　	
採取の許可を受けた日	　	
温泉の採取場所の所在、地番及び地目	　	
合併又は分割の予定日	　	
関係書類
　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　2　温泉法第14条の2第2項第2号から第4号までに該当しない者であることを誓約する書面