様式第6号(第6条関係)
　　年　　月　　日

　　島根県知事　　　　　　　　　　様

申請者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　

温泉の掘削のための施設等の変更許可申請書

　土地の掘削のための施設等の変更をしたいので、温泉法第7条の2第1項(同法第11条第2項において準用する場合を含む。)の規定により関係書類を添えて申請します。
掘削許可等の別	　	
許可を受けた日	　	
掘削許可等に係る土地の所在、地番及び地目	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
変更後の工事の着手及び完了の予定日	　	
関係書類
　1　変更に係る設備の配置図及び変更に係る主要な設備の構造図
　2　変更後の掘削のための施設の位置、構造及び設備並びに当該掘削方法が温泉法施行規則第1条の2各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　3　掘削時災害防止規程の変更を伴う場合にあっては、変更後の当該規程
　4　温泉法第4条第1項第2号に該当するかどうかを審査するために知事が必要と認める書類