様式第36号(第26条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　保健所長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

相続による温泉の利用許可承継承認申請書

　温泉の利用の許可を受けた者の地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第17条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
申請者の住所及び氏名並びに被相続人との続柄	　	
被相続人の氏名及び住所	　	
利用の許可を受けた日	　	
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設の場所及び名称	　	
相続開始の日	　	
関係書類
　1　戸籍謄本
　2　相続人が2人以上ある場合において、その全員の同意により温泉を公共の浴用又は飲用に供する事業を承継すべき相続人として選定された者にあっては、その全員の同意書
　3　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面