様式第1号の3(第7条関係)
※整理番号	第　　　号	※受理年月日	年　月　日	※施設番号	第　　　号	
粉じん特定施設(設置、使用、変更)届出書
年　　月　　日

　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　島根県公害防止条例(第18条の2第1項、第18条の2第3項、第18条の3第1項)の規定により、粉じん特定施設について、次のとおり届け出ます。	
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
粉じん発生施設の種類	　	
粉じん発生施設の構造並びに使用及び管理の方法	別紙のとおり	※審査結果	　	
※備考	　	
　備考　1　変更の届出の場合は、変更のある部分について変更前及び変更後の内容を対照させること。
　　　　2　(　)内の事項については、該当事項を○で囲むこと。
　　　　3　※印の欄には、記載しないこと。
別紙
粉じん特定施設の構造並びに使用及び管理の方法
工場又は事業場における施設番号	　	　	
名称及び型式	　	　	
設置年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
着手予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
使用開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
規模	　	　	
能力	　	　	
処理対象物等の種類、性状及び通常の月間処理量
(t／月)	　	　	
使用及び管理の方法	粉じん特定施設が設置されている建築物の概要	　	　	
	集じん機	集じん機の種類・型式	　	　	
		集じん機の効果
(％)	　	　	
		送風機の原動機出力　　　(kw)	　	　	
	散水装置	装置の種類・型式	　	　	
		装置の能力
(m3／h)	　	　	
		処理量当たり散水量　　(l／t)	　	　	
	防じんカバーの使用状況	　	　	
	その他	方法	　	　	
　備考　1　設置届出の場合には着手予定年月日及び使用開始予定年月日の欄に、使用届出の場合には設置年月日の欄に、変更届出の場合には設置年月日、着手予定年月日及び使用開始年月日の欄に、それぞれ記載すること。
　　　　2　規模の欄には、原動機の定格出力、面積等当該施設の規模を表わす事項について記載すること。
　　　　3　能力の欄には、当該施設の処理能力、堆積能力等を記載すること。
　　　　4　処理対象物等の種類、性状及び通常の月間処理量等の欄には、処理対象物又は堆積物等の種類、性状及び処理又は堆積の量等を記載すること。
　　　　5　その他の欄には、その他粉じんの飛散を防止するために有効な措置について記載すること。
　　　　6　当該施設及び粉じんの処理又は防止のための装置(フードを含む。)の構造及びその主要方法を記入した概要図を添付すること。