別記様式(第2条関係)

第一種フロン類充塡回収業廃業等届出書

年　　月　　日　　

　　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

　　フロン類の使用の合理化及び管理の適正化に関する法律第33条第1項の規定により、次のとおり第一種フロン類充塡回収業の廃業等を届け出ます。
氏名又は名称
(法人にあっては、代表者の氏名)	　	
住所	　	
登録年月日	　	
登録番号	　	
廃業等の年月日	　	
廃業等の理由	1　死亡
2　合併
3　破産手続開始の決定
4　合併及び破産手続開始の決定以外の理由による解散
5　第一種フロン類充塡回収業の廃止	
届出者と第一種フロン類充塡回収業者であった者との関係	1　相続人
2　代表役員であった者
3　破産管財人
4　清算人
5　本人	
　備考
　　1　用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　2　「廃業等の理由」欄及び「届出者と第一種フロン類充塡回収業者であった者との関係」欄は、該当する番号に○印を付けること。