様式第2号(第3条関係)

年　　　月　　　日　　

　島根県知事　　　　　　　　様

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　　	

温泉掘削(増掘、動力装置)許可有効期間更新申請書

　温泉掘削(増掘、動力装置)許可有効期間の更新をしたいので、温泉法第5条第2項(同法第11条第2項又は第3項において準用する同法第5条第2項)の規定により関係書類を添えて申請します。
許可年月日及び許可番号	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
掘削(増掘、動力装置)場所の所在、地番及び地目	　	
更新を必要とする理由	　	
備考　不要な文字は、抹消すること。

関係書類　やむを得ない理由により更新を必要とすることを証する資料