様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日　　

　島根県知事　　　　様

事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

合併(分割)による温泉の掘削、増掘又は動力装置許可承継承認申請書

　温泉の掘削、増掘又は動力装置(以下「掘削等」という。)の許可を受けた者の地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第6条第1項(同法第11条第2項又は第3項において準用する場合を含む。)の規定により関係書類を添えて申請します。
掘削等の事業を承継される法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
掘削等の事業を承継する法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
掘削等の許可の別	　	
掘削等の許可を受けた日	　	
掘削等の許可に係る工事に係る土地の所在、地番及び地目	　	
合併又は分割の予定日	　	
備考　不要な文字は、抹消すること。
関係書類
　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　2　申請者が温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面