様式第35号(第26条関係)

年　　月　　日　　

　　　　　　　保健所長　様

事務所の所在地　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　

合併(分割)による温泉の利用許可承継承認申請書

　温泉の利用の許可を受けた者の地位の承継について承認を受けたいので、温泉法第16条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
温泉を利用する事業を承継される法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
温泉を利用する事業を承継する法人の主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
利用の許可を受けた日	　	
温泉を公共の浴用又は飲用に供する施設の場所及び名称	　	
合併又は分割の予定日	　	
備考　不要な文字は、抹消すること。
関係書類
　1　合併契約書又は分割計画書若しくは分割契約書の写し
　2　申請者が温泉法第15条第2項各号に該当しない者であることを誓約する書面