様式第11号(第8条関係)

年　　　月　　　日　　

　島根県知事　　　　　　　　様

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

温泉動力装置許可申請書

　温泉動力装置を設置したいので、温泉法第11条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
動力装置の目的	　	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
動力装置設置場所の所在、地番及び地目	　	
動力装置設置場所の付近の状況	　	
利用の概要	　	
温泉の現状及び動力装置の内容	温泉の現状	既設動力装置の内容	新設動力装置の内容	
	ゆう出量　　　　　l／分
温度　　　　　　　℃
口径　　　　　　　mm
深さ　　　　　　　　m
静水位　　　　　　　　m
動水位　　　　　　　　m	種類
メーカー
型式
口径　　　　　　　mm
揚湯量　　　　　　l／分
全揚程　　　　　　　　m	種類
メーカー
型式
口径　　　　　　　mm
揚湯量　　　　　　l／分
全揚程　　　　　　　　m	
		出力	kw
馬力	出力	kw
馬力	
	成分	別紙分析検査成績書のとおり					
			回転数　　　　　　　rpm	回転数　　　　　　　rpm	
必要揚湯量	l／分	
工事施行の方法	　	
工事の着手及び完了の期日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　日以内	
既許可年月日及び指令番号	掘削	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
	増掘	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
	動力装置	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
備考
　1　「利用の概要」欄は、現在利用している場所、利用者の氏名及び利用量を記載すること。
　2　「動力装置の種類」は、渦巻ポンプ、タービンポンプ、自吸ポンプ、水中ポンプ、ピストンポンプ、エアーリフトポンプ、軸流ポンプ等の別及び電動機、内燃機関、蒸気機関等の別を記載すること。
　3　「工事施行の方法」欄は、動力装置を設置しようとする位置、揚湯方法及び配湯管の種類、口径、長さ等について詳細に記載すること。
関係書類
　1　動力装置の設置地点を明記した縮尺2万5千分の1の地図
　2　動力装置の設置地点の周囲500メートル以内の見取図(縮尺を明瞭にし、その範囲内に源泉が存在する場合は、ゆう出地点を明記して動力装置の設置地点との水平距離を記入すること。)
　3　動力装置の設置場所を使用する権利を有することを証明する書類
　　(1)　申請者所有の土地である場合には、土地の登記事項証明書及び国土調査法第17条の規定に基づく地図又はそれに準ずる地図の写し
　　(2)　他人所有の土地である場合には、所有者の土地の登記事項証明書、国土調査法第17条の規定に基づく地図又はそれに準ずる地図の写し及び動力装置の設置に関する承諾書
　　(3)　申請地が他法令の許可又は規制解除を要する場合には、その許可書の写し又は規制解除を証する書類
　4　温泉法第11条第3項において準用する同法第4条第1項第1号又は第3号に該当するかどうかを審査するために知事が必要と認める書類
　5　温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面
　6　配管設計図
　7　動力装置の詳細図
　8　他人の源泉を利用する場合は、源泉所有者の使用に関する承諾書