様式第17号(第13条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

源泉所有者住所(氏名)変更届

　住所(氏名)を変更したので、温泉法施行細則第13条の規定により関係書類を添えて届け出ます。
住所	変更前	　	
	変更後	　	
氏名	変更前	　	
	変更後	　	
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
変更の理由	　	
　備考
　　1　「住所」欄は、法人にあっては、主たる事務所の所在地を記載すること。
　　2　「氏名」欄は、法人にあっては、名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　3　不要な文字は、抹消すること。
　関係書類
　　住所又は氏名の変更が行われたことを証明する書類