様式第14号(第11条関係)

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

届出者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名		

温泉動力装置廃止届

　温泉の動力装置を廃止したので、温泉法施行細則第11条の規定により届け出ます。
ゆう出地の所在、地番及び地目	　	
動力装置	許可年月日及び指令番号	年　　月　　日　指令　第　　号	
	種類	　	メーカー型式	　	
	出力	Kw
馬力	回転数	rpm	
	口径	　　　　　　　mm	
	揚湯量	l／分	全揚程	m	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止の理由