様式第10号(第8条関係)

年　　　月　　　日　　

　島根県知事　　　　　　　　様

申請者	住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	　	
	氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	

温泉増掘許可申請書

　温泉ゆう出路を増掘したいので、温泉法第11条第1項の規定により関係書類を添えて申請します。
増掘の目的	　	
増掘場所の所在、地番及び地目	　	
増掘場所付近の状況	　	
利用の概要	　	
現況	ゆう出量、温度、水位及び成分	ゆう出量
l／分	温度
℃	静水位
m	動水位
m	
		成分(別紙分析検査成績書のとおり)	
	ゆう出路の深さ及び口径	深さ	m
0～	m
～	m
～	m
～	m
～	
		口径	掘削径	mm	mm	mm	mm	mm	
			挿入管径	mm	mm	mm	mm	mm	
増掘後の状況	増掘後の深さ及び口径	深さ	m
0～	m
～	m
～	m
～	m
～	
		口径	掘削径	mm	mm	mm	mm	mm	
			挿入管径	mm	mm	mm	mm	mm	
工事施行の方法	　	
主要な設備の構造及び能力	　	
工事の着手及び完了の期日	着手	許可の日から　　　　　　日以内	
	完了	着手の日から　　　　　　日以内	
既許可年月日及び指令番号	掘削	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
	増掘	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
	動力装置	年　　　月　　　日　　指令　第　　　　　号	
備考
　「利用の概要」欄は、現在利用している場所、利用者の氏名及び利用量を記載すること。
関係書類
　1　増掘地点を明記した縮尺2万5千分の1の地図
　2　増掘地点の周囲500メートル以内の見取図(縮尺を明瞭にし、その範囲内に源泉が存在する場合は、ゆう出地点を明記して増掘地点との距離を記入すること。)
　3　設備の配置図及び主要な設備の構造図
　4　増掘のための施設の位置、構造及び設備並びに増掘の方法が温泉法施行規則第1条の2各号に掲げる基準に適合することを証する書面
　5　温泉法施行規則第1条の2第10号の規定により作成した増掘による可燃性天然ガスによる災害防止規程
　6　増掘場所を使用する権利を有することを証明する書類
　　(1)　申請者所有の土地である場合には、土地の登記事項証明書及び国土調査法第17条の規定に基づく地図又はそれに準ずる地図の写し
　　(2)　他人所有の土地である場合には、所有者の土地の登記事項証明書、国土調査法第17条の規定に基づく地図又はそれに準ずる地図の写し及び増掘に関する承諾書
　　(3)　申請地が他法令の許可又は規制解除を要する場合には、その許可書の写し又は規制解除を証する書類
　7　温泉法第11条第2項において準用する同法第4条第1項第1号から第3号までに該当するかどうかを審査するために知事が必要と認める書類
　8　温泉法第4条第1項第4号から第6号までに該当しない者であることを誓約する書面