施設介護サービス系事業者の加算等届出様式

島根県内で介護サービスを提供する事業者は、事業所ごとに県知事の指定又は開設許可(介護老人保健施設)を受ける必要があります。
また、事業種別により介護報酬の区分や加算の届出をする必要があります。
これらの指定指定・変更及び加算届出等の様式をパソコンで入力できるようにファイルで提供しますので、事務作業にご活用いただくようにお願いします。

 

以下に加算等届出様式を載せておりますので、必要なものをダウンロードしてご活用ください。

 

(指定等申請様式は別ページの指定等申請様式一覧をご覧ください。)

 


ファイルをダウンロードするには、以下のファイル名をクリックしてください。

 (別紙1-1及び1ー2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

 (別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

 (別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について

 (別紙6)平面図

 (別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

 (別紙7-2)有資格者等の割合の参考計算書

 (別紙7-3)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書(介護老人福祉施設、短期入所生活介護)

 (別紙)テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(ユニット型を除く)に係る届出書(介護老人保健施設、短期入所療養介護)

 (別紙11)口腔連携強化加算に関する届出書

 (別紙12-2)認知症専門ケア加算に係る届出書

 (別紙13)看取り連携体制加算に係る届出書

 (別紙14-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院)

 (別紙14-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(特定施設入居者生活介護)

 (別紙21)生活相談員配置等加算に係る届出書

 (別紙25)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)

 (別紙25-2)看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設)

 (別紙26)医療連携強化加算に係る届出書

 (別紙27)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書

 (別紙28)生産性向上推進体制加算に係る届出書

 (別紙2)生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果※生産性向上推進体制加算(1)の算定を開始する場合に提出

 (別紙29-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書

 (別紙30)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出書

 (別紙30-2)介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出書

 (別紙31)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書

 (別紙32)入居継続支援加算に係る届出書

 (別紙32-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書

 (別紙33)夜間看護体制加算に係る届出書

 (別紙34)看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設)

 (別紙34-2)看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護)

 (別紙35)高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書

 (別紙37)日常生活継続支援加算に関する届出書

 (別紙37-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書

 (別紙38)栄養マネジメント体制に関する届出書

 (別紙39)配置医師緊急時対応加算に係る届出書

 (別紙40)認知症チームケア推進加算に係る届出書

 (別紙41)褥瘡マネジメント加算に関する届出書

 

 【参考様式】

 (参考様式)「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表-2

 (様式5から9)特別療養費、特定診療費、リハビリ提供体制加算様式

 (参考様式)短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書

 (参考様式)夜勤職員配置加算算定表・算定表別紙(介護老人福祉施設、短期入所生活介護)

 (参考様式)夜勤職員配置加算算定表・算定表別紙(介護老人保健施設、短期入所療養介護)

 (参考様式)夜間勤務等看護加算算定表・算定表別紙(介護医療院、短期入所療養介護)

 (参考様式)日常生活継続支援加算に係る確認書

 (参考様式)看護体制加算中重度受入要件算定表

 (参考様式)従業者常勤換算一覧表(職員の勤続年数に関する計算書)

 ※サービス提供体制強化加算3について、職員の勤続年数要件で算定される場合に使用ください

 


お問い合わせ先

高齢者福祉課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務室は、松江市殿町2番地 第2分庁舎別館1階にあります。)
・高齢社会支援係(生涯現役・生きがいづくり、介護支援専門員の登録・証交付など)0852-22-5204
・援護・恩給係(戦没者等遺族・戦傷病者への援護事業、中国残留邦人等への援護事業など)0852-22-5240
・介護人材係(多様な介護人材の確保、介護テクノロジー定着支援事業など)0852-22-5718
・計画推進係(介護保険事業支援計画、介護支援専門員実務研修受講試験、しまね福祉・介護人材育成宣言 事業所制度など)0852-22-6520
・施設サービス係(入所・入居系介護サービス事業者の指定・指導など)0852-22-5301
・居宅サービス係(訪問系・通所系介護サービス事業者の指定・指導など)0852-22-5798
・地域包括ケア推進室(医療・介護連携、認知症施策など地域包括ケアシステムについて)0852-22-6341
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp