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施設介護サービス系事業者の加算等届出様式

島根県内で介護サービスを提供する事業者は、事業所ごとに県知事の指定又は開設許可(介護老人保健施設)を受ける必要があります。
また、事業種別により介護報酬の区分や加算の届出をする必要があります。
これらの指定指定・変更及び加算届出等の様式をパソコンで入力できるようにファイルで提供しますので、事務作業にご活用いただくようにお願いします。

 

以下に加算等届出様式を載せておりますので、必要なものをダウンロードしてご活用ください。

 

(指定等申請様式は別ページの指定等申請様式一覧をご覧ください。)

 

※令和3年度報酬改定に係る加算届提出書類についてはこちらをご参照ください。

 ○介護老人福祉施設短期入所生活介護

 ○介護老人保健施設

 ○介護療養型医療施設

 ○介護医療院

 ○特定施設入居者生活介護

 


ファイルをダウンロードするには、以下のファイル名をクリックしてください。

1.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1及び1ー2)

2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

3.指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

4.夜間看護体制に係る届出書(別紙9)

5.看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護)(別紙9ー2)

 ○看護体制加算中重度受入要件算定表(参考様式)

6.看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設)(別紙9ー3)

7.看取り介護体制に係る届出書(別紙9ー4)(別紙9ー5)

8.栄養マネジメント体制に関する届出書(別紙11)

9.サービス提供体制強化加算に関する届出書(各サービス)(別紙12ー4)(12ー6)

 【参考様式】

 ○サービス提供体制強化加算

 (I)(II)(III)介護職員のうち介護福祉士の割合

 (III)看護・介護職員のうち常勤職員75%以上

 (III)直接処遇職員のうち勤続年数7年以上の者30%以上

10.介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(別紙13ー1ー1)

 ○「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表【R3.9.30まで】(参考様式)

11.介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出(別紙13-2)

12.介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-3)

13.介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13‐4)

14.介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13‐5)

15.介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13‐6)

16.日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16)

 ○日常生活継続支援加算に係る確認書(参考様式)

 ○テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(別紙16ー2)

17.入居継続支援加算に関する届出(別紙20)

 ○入居継続支援加算に係る確認書(参考様式)

 ○テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(別紙20ー2)

18.配置医師緊急時対応加算に係る届出書(別紙21)

19.テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(別紙22)

20.褥瘡マネジメントに関する届出書(別紙23)

21.介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出(別紙24)

22.介護療養型医療施設の移行に係る届出(別紙25)

23.従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(参考様式1)

 ○テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書

24.短期利用特定施設入居者生活介護に係る届出書(参考様式)

25.夜勤職員配置加算算定表・算定表別紙(介護老人福祉施設、短期入所生活介護)(参考様式)

26.夜勤職員配置加算算定表・算定表別紙(介護老人保健施設、短期入所療養介護)(参考様式)

27.夜間勤務等看護加算算定表・算定表別紙(介護療養型医療施設、短期入所療養介護)(参考様式)

28.夜間勤務等看護加算算定表・算定表別紙(介護医療院、短期入所療養介護)(参考様式)

29.認知症専門ケア加算に関する確認書(参考様式)

30.特別療養費、特定診療費、リハビリ提供体制加算様式(様式5から9)

 



お問い合わせ先

高齢者福祉課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
TEL:0852-22-5111(代)
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp