施設介護サービス系事業者の加算等届出様式
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（別紙１-1及び１ｰ２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表※令和６年４月
（別紙１-1及び１-２）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表※令和６年６月以降分
（別紙５）指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について
（別紙7-3）テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書
（別紙14-4）サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所生活介護、短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院）
（別紙14-6）サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設入居者生活介護）
（別紙25）看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護）
（別紙25-2）看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設）
（別紙27）テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書
（別紙２）生産性向上推進体制加算(1)の算定に関する取組の成果※生産性向上推進体制加算(1)の算定を開始する場合に提出
（別紙29,29-2）介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書
（別紙30）介護医療院（１型）の基本施設サービス費に係る届出書
（別紙30-2）介護医療院（２型）の基本施設サービス費に係る届出書
（別紙31）介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出書
（別紙32-2）テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書
（別紙34）看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設）
（別紙34-2）看取り介護体制に係る届出書（特定施設入居者生活介護）
（別紙37-2）テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書
【参考様式】
（参考様式）「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表（令和６年９月サービス提供分まで）
（参考様式）「在宅復帰・在宅療養支援機能指標」等チェック表-2（令和６年10月サービス提供分以降）
（様式５から９）特別療養費、特定診療費、リハビリ提供体制加算様式
（参考様式）夜勤職員配置加算算定表・算定表別紙（介護老人福祉施設、短期入所生活介護）
（参考様式）夜勤職員配置加算算定表・算定表別紙（介護老人保健施設、短期入所療養介護）
（参考様式）夜間勤務等看護加算算定表・算定表別紙（介護医療院、短期入所療養介護）
（参考様式）従業者常勤換算一覧表（職員の勤続年数に関する計算書）
※サービス提供体制強化加算３について、職員の勤続年数要件で算定される場合に使用ください
お問い合わせ先
高齢者福祉課
〒690-8501 島根県松江市殿町１番地
・高齢社会支援係（生涯現役・生きがいづくり、介護支援専門員の登録・証交付など）0852-22-5204
・援護・恩給係（戦没者等遺族・戦傷病者への援護事業、中国残留邦人等への援護事業など）0852-22-5240
・介護人材係（多様な介護人材の確保、介護テクノロジー定着支援事業など）0852-22-5718
・計画推進係（介護保険事業支援計画、介護支援専門員実務研修受講試験、しまね福祉・介護人材育成宣言 事業所制度など）0852-22-6520
・施設サービス係（入所・入居系介護サービス事業者の指定・指導など）0852-22-5235
・居宅サービス係（訪問系・通所系介護サービス事業者の指定・指導など）0852-22-5928
・地域包括ケア推進室（医療・介護連携、認知症施策など地域包括ケアシステムについて）0852-22-6341
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp
