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施設介護サービス系事業者の指定等に係る様式

  • 介護保険サービスを提供しようとする者は、サービスを行う事業所(施設)ごとに県知事の指定又は開設許可(介護老人保健施設)を受ける必要があります。
  • 指定には有効期間(6年)が設けられ、更新を受けなければ、有効期間の経過によって指定の効力を失うことになります。
  • こちらのページでは、介護保険法に基づくこれらの指定(更新)等に係る様式のうち、施設系サービス(短期入所サービス含む)に係る様式を掲載しています。

 

(1)指定申請書等一覧
様式1号 指定(許可)申請書

(ワード23KB)

様式1号の2 指定(許可)更新申請書

(ワード22KB)

様式1号の3 特定施設入居者生活介護指定変更申請 (ワード52KB)
様式2号 指定を不要とする旨の申出書

(ワード31KB)

様式3号 変更届出書

(ワード19KB)

様式3号の2 再開届出書 (ワード32KB)
様式4号 廃止・休止届出書

(ワード34KB)

様式5号 指定辞退届出書 (ワード32KB)
様式6号 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請 (ワード18KB)

様式7号

介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請 (ワード17KB)
様式8号 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請 (ワード17KB)
ーー 介護老人保健施設・介護医療院収入証紙貼り付け書 (ワード36KB)

 

(2)付表一覧
付表8の1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(ワード24KB)

付表8の2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(ワード25KB)

付表8の3 短期入所生活介護・予防介護短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(ワード24KB)

付表8の4 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(ワード25KB)

付表9

短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項

(ワード22KB)

付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項

(ワード

22KB)

付表14の1 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(従来型)

(ワード23KB)

付表14の2

介護老人福祉施設の指定に係る記載事項(ユニット型)

(ワード23KB)

付表15の1 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(従来型)(その1)

(ワード22KB)

付表15の2 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(従来型)(その2)

(ワード22KB)

付表15の3 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(ユニット型)(その1)

(ワード21KB)

付表15の4 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(ユニット型)(その2)

(ワード21KB)

付表16の1 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その1)

(ワード21KB)

付表16の2

介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合)(その2)

(ワード49KB)

付表16の3 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診療所による場合)

(ワード21KB)

付表17の1 介護医療院の許可に係る記載事項(従来型)(その1) (ワード20KB)
付表17の2 介護医療院の許可に係る記載事項(従来型)(その2) (ワード21KB)
付表17の3 介護医療院の許可に係る記載事項(ユニット型)(その1) (ワード20KB)
付表17の4 介護医療院の許可に係る記載事項(ユニット型)(その2) (ワード20KB)

 

(3)誓約書一覧
居宅サービス・介護予防サービス誓約書

(ワード57KB)

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)誓約書

(ワード49KB)

介護老人保健施設誓約書

(ワード42KB)

介護療養型医療施設誓約書

(ワード43KB)

介護医療院誓約書 (ワード40KB)

 

(4)参考様式一覧
参考様式1-6:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_特定施設入居者生活介護 (エクセル198KB)
参考様式1ー8:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 (エクセル321KB)
参考様式1ー9:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 (エクセル321KB)
参考様式1ー10:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護療養型医療施設・短期入所療養介護 (エクセル318KB)
参考様式1ー11:従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護医療院 (エクセル326KB)
参考様式2:経歴書 (ワード27KB)
参考様式3:事業所(施設)の平面図 (エクセル17KB)
参考様式4:事業所(施設)の部屋別施設一覧表 (ワード71KB)
参考様式5:事業所(施設)の設備等に係る項目一覧表 (ワード31KB)
参考様式6:利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (ワード13KB)
参考様式8-1:受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 (エクセル25KB)
参考様式8-2:受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者) (エクセル25KB)
参考様式:当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (ワード40KB)

 

 


お問い合わせ先

高齢者福祉課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
TEL:0852-22-5111(代)
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp