施設介護サービス系事業者の指定等に係る様式
- 介護保険サービスを提供しようとする者は、サービスを行う事業所（施設）ごとに県知事の指定又は開設許可（介護老人保健施設）を受ける必要があります。
- 指定には有効期間（６年）が設けられ、更新を受けなければ、有効期間の経過によって指定の効力を失うことになります。
- こちらのページでは、介護保険法に基づくこれらの指定（更新）等に係る様式のうち、施設系サービス（短期入所サービス含む）に係る様式を掲載しています。
| 様式第一号（一） | 指定（許可）申請書 | |
|---|---|---|
| 様式第一号（二） | 指定（許可）更新申請書 | |
| 様式第一号（三） | 特定施設入居者生活介護指定変更申請 | （エクセル31KB） |
| 様式第一号（四） | 指定を不要とする旨の申出書 | |
| 様式第一号（五） | 変更届出書 | |
| 様式第一号（六） | 再開届出書 | （エクセル19KB） |
| 様式第一号（七） | 廃止・休止届出書 | |
| 様式第一号（八） | 指定辞退届出書 | （エクセル21KB） |
| 様式第一号（九） | 介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請 | （エクセル21KB） |
| 様式第一号（十） | 介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請 | （エクセル21KB） |
| 様式第一号（十一） | 介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請 | （エクセル20KB） |
| 別紙１ | 協力医療機関に関する届出書 | （エクセル50KB） |
| ーー | 介護老人保健施設・介護医療院収入証紙貼り付け書 | （ワード３６KB） |
| 付表第一号（八） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） |
付表（エクセル33KB） チェックリスト（エクセル33KB） |
|---|---|---|
| 付表第一号（九） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床型・本体施設が特養の場合の併設型） |
付表（エクセル38KB） チェックリスト（エクセル31KB） |
| 付表第一号（十） | 短期入所生活介護・予防介護短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床型・本体施設が特養以外の場合の併設型） |
付表（エクセル39KB） チェックリスト（エクセル31KB） |
| 付表第一号（十一） |
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 |
付表（エクセル43KB） チェックリスト（エクセル31KB） |
| 付表第一号（十二） | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
付表（エクセル26KB） チェックリスト（エクセル34KB） |
| 付表第一号（十五） | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 |
付表（エクセル36KB） チェックリスト（エクセル38KB） |
| 付表第一号（十六） | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 |
付表（エクセル38KB） ※6月1日以降分はこちら付表（エクセル44KB） チェックリスト（エクセル59KB） |
| 付表第一号（十七） | 介護医療院の許可に係る記載事項 |
付表（エクセル52KB） ※6月1日以降分はこちら付表（エクセル59KB） チェックリスト（エクセル38KB） |
| 標準様式１-６：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_特定施設入居者生活介護 | （エクセル１９８KB） |
|---|---|
| 標準様式１ｰ８：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 | （エクセル３２１KB） |
| 標準様式１ｰ９：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 | （エクセル３２１KB） |
| 標準様式１ｰ１０：従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表_介護医療院 | （エクセル３２６KB） |
| 標準様式２：受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | （エクセル１４KB） |
| 標準様式３：事業所（施設）の平面図 | （エクセル１３KB） |
| 標準様式４：設備・備品等一覧表 | （エクセル１４KB） |
| 標準様式５：利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | （エクセル１２KB） |
| 標準様式６：誓約書 | （エクセル２６KB） |
| 標準様式７：当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | （エクセル１１KB） |
お問い合わせ先
高齢者福祉課
〒690-8501 島根県松江市殿町１番地
・高齢社会支援係（生涯現役・生きがいづくり、介護支援専門員の登録・証交付など）0852-22-5204
・援護・恩給係（戦没者等遺族・戦傷病者への援護事業、中国残留邦人等への援護事業など）0852-22-5240
・介護人材係（多様な介護人材の確保、介護テクノロジー定着支援事業など）0852-22-5718
・計画推進係（介護保険事業支援計画、介護支援専門員実務研修受講試験、しまね福祉・介護人材育成宣言 事業所制度など）0852-22-6520
・施設サービス係（入所・入居系介護サービス事業者の指定・指導など）0852-22-5235
・居宅サービス係（訪問系・通所系介護サービス事業者の指定・指導など）0852-22-5928
・地域包括ケア推進室（医療・介護連携、認知症施策など地域包括ケアシステムについて）0852-22-6341
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp
