島根県肝炎等精密検査費用助成事業の様式については、下記からダウンロードして、ご使用ください。

なお、お近くの保健所でも配布をしております。

 

• 肝炎等精密検査申込書（様式1）Word形式（37KB）

PDF形式（424KB）

• 【初回】肝炎等精密検査費用申請書（様式2-1）Word形式（33KB）

PDF形式（243KB）※両面印刷をしてください（記載例はこちら）

• 【定期】肝炎等精密検査費用申請書（様式2-2）Word形式（46KB）

PDF形式（255KB）※両面印刷をしてください（記載例はこちら）

• 医師の診断書（様式3）Word形式（29KB）

PDF形式（84KB）

• 市町村民税額合算対象除外希望申請書（様式4）Word形式（22KB）

PDF形式（98KB）

• 委任状（様式5）Word形式（15KB）

 

• 寡婦控除のみなし適用にかかる誓約書（様式6）Word形式（19KB）

 

• 肝炎ウイルス陽性者フォローアップ同意書（様式１）Word形式（68KB）※両面印刷をしてください