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肝がん・重度肝硬変各種様式

本事業に必要な様式については、下記からダウンロードしてご使用ください。

なお、お近くの保健所で手に入れることもできます。

 

●参加者証交付申請書(様式第1号)Word形式(58KB)/PDF形式(383KB)

 

●保険者照会同意Word形式(19KB)/PDF形式(65KB)

 

●臨床調査個人票及び同意書(様式第2号)Excel形式(90KB)/PDF形式(159KB)

 

●参加終了申請書(様式第4号)Word形式(20KB)/PDF形式(92KB)

 

●医療記録票(様式第6号その1)Excel形式(29KB)/PDF形式(348KB)

 

●医療記録票(様式第6号その2)Word形式(20KB)/PDF形式(277KB)

 

●償還払い請求書(様式第7号)Word形式(44KB)/PDF形式(122KB)

 

●口座振替申出Word形式(62KB)/PDF形式(175KB)

 

●指定医療機関申請書(様式第8号)Word形式(21KB)/PDF形式(129KB)


お問い合わせ先

健康推進課