肝がん・重度肝硬変各種様式
本事業に必要な様式については、下記からダウンロードしてご使用ください。
なお、お近くの保健所で手に入れることもできます。
●参加者証交付申請書（様式第１号）Word形式（58KB）/PDF形式（387KB）
●保険者照会同意書Word形式（19KB）/PDF形式（65KB）
●臨床調査個人票及び同意書（様式第２号）Excel形式（90KB)/PDF形式（159KB)
●参加終了申請書（様式第４号）Word形式（20KB)/PDF形式（92KB)
●医療記録票（様式第６号その１）Excel形式（29KB）/PDF形式（348KB）
●医療記録票（様式第６号その２）Word形式（20KB）/PDF形式（277KB）
●償還払い請求書（様式第７号）Word形式（4４KB)/PDF形式（122KB）
●口座振替申出書Word形式（62KB)/PDF形式（175KB）
●指定医療機関申請書（様式第８号）Word形式（21KB)/PDF形式（129KB)
お問い合わせ先
健康推進課
〒690-8501 島根県松江市殿町1番地 (事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第２分庁舎３階にあります)
・療養企画係/療養支援係（被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など）0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係（指定難病、小児慢性特定疾病など）0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係（食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など）0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ（母子保健、不妊治療費助成など）0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係（国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など）0852-22-5270・5624
・がん対策推進室（がん対策の推進及び総合調整）0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp
・療養企画係/療養支援係（被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など）0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係（指定難病、小児慢性特定疾病など）0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係（食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など）0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ（母子保健、不妊治療費助成など）0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係（国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など）0852-22-5270・5624
・がん対策推進室（がん対策の推進及び総合調整）0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp
