肝炎医療費助成制度に関する各種様式
肝炎医療費助成に事業にかかる各種様式です。必要に応じてお使いください。（最新版：令和６年３月29日更新）
申請書
診断書
●診断書一式（様式第２号～様式第２号の7）【PDF/183KB】【Excel/303KB】
●インターフェロン治療（３剤併用療法除く）【新規】に係る診断書（様式第２号）【PDF/118KB】【Excel/16KB】
●インターフェロン治療（３剤併用療法除く）【２回目】に係る診断書（様式第２号の２）【PDF/120KB】【Excel/16KB】
●３回目のインターフェロン治療に係る診断書（様式第２号の３）【PDF/93KB】【Excel/14KB】
●核酸アナログ製剤治療【新規】に係る診断書（様式第２号の４）【PDF/105KB】【Excel/15KB】
●核酸アナログ製剤治療【更新】に係る診断書（様式第２号の５）【PDF/108KB】【Excel/15KB】
●インターフェロンフリー治療に係る診断書（様式第２号の６）【PDF/129KB】【Excel/17KB】
●インターフェロンフリー治療再治療に係る意見書（様式第２号の７）【PDF/113KB】【Excel/75KB】
インターフェロン治療の延長申請書
●インターフェロン治療有効期間延長申請書（様式第11号）【PDF/137KB】【word/37KB】
●インターフェロン治療有効期間延長申請書【副作用による】（様式第11号の2）【PDF/105KB】【word/33KB】
受給者証の記載事項変更、再交付申請
受給者証をお持ちの方で氏名、住所、受診医療機関、限度額、保険のいずれかに変更が生じた場合
●記載事項変更申請書（様式第６号）【PDF/88KB】【word/17KB】
受給者証を紛失、破損してしまった場合
●再交付申請書（様式第７号）【PDF/50KB】【word/32KB】
治癒、県外転出等により受給者証が不要となった場合
●返還届（様式第８号）【PDF/53KB】【word/17KB】
償還払請求を行う場合
県外から島根県へ転入する場合
お問い合わせ先
健康推進課
・療養企画係/療養支援係（被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など）0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係（指定難病、小児慢性特定疾病など）0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係（食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など）0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ（母子保健、不妊治療費助成など）0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係（国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など）0852-22-5270・5623
・がん対策推進室（がん対策の推進及び総合調整）0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp
