肝炎医療費助成制度に関する各種様式

肝炎医療費助成に事業にかかる各種様式です。必要に応じてお使いください。（最新版：令和３年４月１日更新）

申請書

●申請書（様式第１号）［PDF/134KB］

診断書

●診断書一式（様式第２号～様式第２号の８）［PDF/233KB］

●インターフェロン治療（３剤併用療法除く）【新規】に係る診断書（様式第２号）［PDF/118KB］

●インターフェロン治療（３剤併用療法除く）【２回目】に係る診断書（様式第２号の２）［PDF/120KB］

●３回目のインターフェロン治療に係る診断書（様式第２号の３）［PDF/93KB］

●核酸アナログ製剤治療【新規】に係る診断書（様式第２号の４）［PDF/105KB］

●核酸アナログ製剤治療【更新】に係る診断書（様式第２号の５）［PDF/108KB］

●非代償性肝硬変を除くインターフェロンフリー治療に係る診断書（様式第２号の６）［PDF/126KB］

●非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療に係る診断書（様式第２号の７）［PDF/131KB］

●インターフェロンフリー治療再治療に係る意見書（様式第２号の８）［PDF/112KB］

インターフェロン治療の延長申請書

●インターフェロン治療有効期間延長申請書（様式第11号）［PDF/137KB］

●インターフェロン治療有効期間延長申請書【副作用による】（様式第11号の2）［PDF/105KB］

受給者証の記載事項変更、再交付申請

受給者証をお持ちの方で氏名、住所、受診医療機関、限度額、保険のいずれかに変更が生じた場合

●記載事項変更申請書（様式第６号）［PDF/88KB］

受給者証を紛失、破損してしまった場合

●再交付申請書（様式第７号）［PDF/50KB］

治癒、県外転出等により受給者証が不要となった場合

●返還届（様式第８号）［PDF/53KB］

償還払を利用する場合

●償還払請求書（様式第10号）［PDF/218KB］

●支払証明書（様式第10号の２）［PDF/186KB］

県外から島根県へ転入する場合

●転入届（様式第９号）［PDF/75KB］

お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501　島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町2番地　島根県庁第２分庁舎３階にあります)
・疾病療養支援グループ（被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など）0852-22-5329
・難病支援グループ（指定難病、小児慢性特定疾病など）0852-22-5267
・健康増進グループ（食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など）0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ（母子保健、不妊治療費助成など）0852-22-6130
・医療保険グループ（国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など）0852-22-5270・5624
・がん対策推進室（がん対策の推進及び総合調整）0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp