申請時の状況から変更があった場合や紛失した場合は届出等が必要となります。

　速やかに次の書類を居住地を管轄する保健所へ提出してください。

・肝炎治療受給者証記載事項等変更申請（届出）書（様式第６号）【PDF/88KB】【word/36KB】

・受給者の住民票の写し
※３ヶ月以内に発行されたものを提出してください。
※この場合は、世帯全員のものでなくても構いません。

・現在お持ちの受給者証

・肝炎治療受給者証記載事項等変更申請（届出）書（様式第６号）【PDF/88KB】【word/36KB】

・現在お持ちの受給者証

※原則、保健所で申請書を受理した日から変更後の医療機関等が適用となります。

・肝炎治療受給者証記載事項等変更申請（届出）書（様式第６号）【PDF/88KB】【word/36KB】

・受給者の世帯全員の住民票の写し
※３ヶ月以内に発行されたものを提出ください。
※続柄を省略しないでください。

・住民票に記載されている方全員の市町村民税所得課税証明書
※５月以前は前々年分、６月以降は前年分の所得に対する課税年額を証明するもの。
※通常、所得が無いと判断できる方（義務教育終了前の者、19際未満の高校生で収入のない者など）については必要ありません。

・現在お持ちの受給者証

・被保険者証のコピー

☆下記は希望がある場合のみ提出してください。

・市町村民税額合算対象除外希望申請書（様式第12号）【PDF/72KB】【word/29KB】

・除外希望者の被保険者証のコピー

　※原則、保健所で申請書を受理した月の翌月から変更後の自己負担限度額が適用となります。

・肝炎治療受給者証記載事項等変更申請（届出）書（様式第６号）【PDF/88KB】【word/36KB】

・受給者の被保険者証のコピー

・肝炎治療受給者証再交付申請書（様式第７号）【PDF/50KB】【word/32KB】

・現在お持ちの受給者証
※破損・汚損の場合のみ。

・肝炎治療受給者証返還届（様式第８号）【PDF/53KB】【word/17KB】

・現在お持ちの受給者証

　※県外に転出した場合は、転出先の都道府県で改めて受給者証を申請することが必要です。

　申請の際に転出前（島根県）の受給者証が必要となる場合がありますので、転出先の都道府県に提出する必要がないことを確認してから返還してください。

県外から転入された方で下記に当てはまるときは、申請を行ってください。

１転入元の都道府県で受給者証の交付を受けており、本県でも引き続き受給者証の交付を受けようとする場合

２様式第８号による返還届を提出して県外へ転出後、転出前に本県から交付されていた受給者証の有効期間の終期までに本県に再び転入した場合で、転入元の都道府県で受給者証の交付を受けておらず、かつ本県において再び受給者証の交付を受けようとする場合

・転入届出書（様式第９号）【PDF/75KB】【word/38KB】

・受給者の住民票
※３ヶ月以内に発行されたものをご提出ください。

・受給者の被保険者証のコピー
※加入医療保険に変更がない場合は提出不要です。

・転入前の受給者証（コピー可）

　※上記２による申請の場合は提出不要です。

●同時に自己負担限度額の変更を行う場合は次の書類も必要です。

・住民票は受給者の世帯全員の記載があるもの
※３ヶ月以内に発行されたものをご提出ください。
※続柄の記載のあるものをご提出ください。

・住民票に記載されている方全員の市町村民税所得課税証明書
※５月以前は前々年分、６月以降は前年分の所得に対する課税年額を証明するもの。
※通常、所得が無いと判断できる方（義務教育終了前の者、19際未満の高校生で収入のない者など）については提出不要です。

・現在お持ちの受給者証

・被保険者証のコピー

☆下記は希望がある場合のみ提出してください。

・市町村民税額合算対象除外希望申請書（様式第12号）【PDF/72KB】【word/29KB】

・除外希望者の被保険者証のコピー