【届出様式】

（必須様式）

■介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

■体制状況一覧表

（加算等の種類に応じて添付が必要となる様式）

■※基本報酬及び各種加算に係る様式はこちらからダウンロードください。

（注）就労継続支援Ａ型事業所のスコア表、地域連携活動実施状況報告書等はこちらを参照ください。→スコア表等様式

　Ｒ3.4.12様式を追加（重度障害者支援加算（Ｉ）に係る届出書（生活介護））しました。

　Ｒ3.4.8様式を修正・追加（就労移行支援体制加算に関する届出書）しました。

（注）報酬算定に係る実績（報酬の特例措置）

　対象：就労移行支援、就労継続支援A型、B型、就労定着支援

・令和４年度の基本報酬の算定に当たっては、令和３年度と同様に、新型コロナウィルス感染症の影響を受けた間の実績を用いないことも可能である。

・算定に用いることができる年度は、「令和４年度における就労系障害福祉サービスの基本報酬算定について」をご確認ください。詳しい取り扱いについては、「厚生労働大臣の定める事項及び評価方法の留意事項について（新旧対照表）」をご確認ください。

（注）工賃実績報告様式についてはこちらを参照ください。→工賃実績報告様式

※別紙以外にも、加算の算定要件を確認するために必要な書類を添付していただく必要がありますのでご留意ください。

・リハビリテーションマネジメントの基本的考え方並びに加算に関する事務処理手順例及び様式例の提示について※Ｈ２４．４．１掲載

　（リハビリマネジメント加算プロセス図、リハビリマネジメント加算様式）

・栄養マネジメント加算及び経口移行加算等に関する事務処理手順例及び様式例の提示について※Ｈ２４．４．１掲載（栄養スクリーニング（様式例）、栄養アセスメント・モニタリング（様式例）、栄養ケア計画書（様式例）、栄養ケアマネジメントプロセス図）

⇒改正【平成２７年３月３１日新旧対照表】

・施設外就労様式

・利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る届出書

・就労継続支援A型事業における利用者負担減免事業実施要綱⇒届出様式（様式１・２・３）