指定介護機関の指定申請書（届書）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（以下「支援法」
という。）による指定介護機関の指定について、以下より様式をダウンロードすることができます｡
ご注意ください
支援法第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法の一部改正に伴い、平成２６年７月１日以降に介護保険法の
規定による指定または開設許可を受けた場合には、生活保護法第５４条の２第２項の規定により、支援法による指定介護機関と
して指定を受けたものとみなされます。
（支援法による指定が不要な場合には、別途「指定不要申出書」を提出してください。）
なお、生活保護法改正（平成２６年７月１日）以前に介護保険法の指定を受けているが、支援法による指定は受けていない場合
には、これまでどおり支援法による指定介護機関指定申請が必要ですのでご注意ください。
| 提出書類 | 様式 | 申請（届出）が必要な場合 | |
|---|---|---|---|
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指定 申請書 |
（Excel） |
（PDF） |
【添付書類】
（例：重要事項説明書、運営規定など） （注）添付が必要なのは以下のサービスの申請をする場合に限ります。
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誓約書 |
（Word） |
（PDF） |
※誓約書の全ページ(２ページ)の提出が必要です。
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指定不要 申出書 |
（Word） |
（PDF） |
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| 変更届書 |
（Word） |
（PDF） |
※介護保険事業所番号の変更がない場合に限ります。
※介護保険事業所番号の変更がない場合に限ります。 |
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廃止・ 休止届書 |
（Word） |
（PDF） |
※法人の代表者変更の場合は不要です。
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| 再開届書 |
（Word） |
（PDF） |
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| 処分届書 |
（Word） |
（PDF） |
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| 辞退届書 |
（Word） |
（PDF） |
※３０日間以上の予告期間が必要です。 |
申請書（届書）の提出先
申請書（届書）は、都道府県知事あてに直接又は所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出してください。
都道府県知事あてに直接提出する場合の宛先
〒690-8501
島根県松江市殿町１番地
島根県健康福祉部高齢者福祉課
援護・恩給係（tel：0852-22-5240）
所在地を管轄する福祉事務所を経由して提出する場合の宛先
お問い合わせ先
高齢者福祉課
〒690-8501 島根県松江市殿町１番地
・高齢社会支援係（生涯現役・生きがいづくり、介護支援専門員の登録・証交付など）0852-22-5204
・援護・恩給係（戦没者等遺族・戦傷病者への援護事業、中国残留邦人等への援護事業など）0852-22-5240
・介護人材係（多様な介護人材の確保、介護テクノロジー定着支援事業など）0852-22-5718
・計画推進係（介護保険事業支援計画、介護支援専門員実務研修受講試験、しまね福祉・介護人材育成宣言 事業所制度など）0852-22-6520
・施設サービス係（入所・入居系介護サービス事業者の指定・指導など）0852-22-5235
・居宅サービス係（訪問系・通所系介護サービス事業者の指定・指導など）0852-22-5928
・地域包括ケア推進室（医療・介護連携、認知症施策など地域包括ケアシステムについて）0852-22-6341
FAX:0852-22-5238
kourei@pref.shimane.lg.jp
