指定

申請書

医療

機関

（Excel）

（PDF）

• 新たに指定を受ける場合
• 医療機関が指定の更新期限を迎える場合
• 医療機関コードが変更になった場合

【添付書類】

• 免許証の写し

※医師、歯科医師、助産師及び施術者が申請する場合のみ添付してください。法人が申請する場合は不要です。

助産

・

施術

機関

（Excel）

（PDF）

共通

(誓約書)

（Word）

（PDF）

指定申請書と共に提出してください。

　※誓約書の全ページ(２ページ)の提出が必要です。

（Word）

（PDF）

• 医療機関の名称を変更した場合

※医療機関コードの変更がない場合に限ります。

• 医療機関の所在地の地名（番地）が地番整理などにより変更した場合

※医療機関コードの変更がない場合に限ります。

廃止・

休止届書

（Word）

（PDF）

• 医療機関を廃止した場合
• 医療機関を休止した場合
• 医療機関が移転した場合
• 医療機関の開設者を変更した場合（例：個人→法人）

※法人の代表者変更の場合は不要です。

• 医療機関の規模を変更した場合（例：診療所→病院）
• 医療機関の開設者（個人）が死亡した場合

（Word）

（PDF）

• 休止していた医療機関を再開した場合

（Word）

（PDF）

• 生活保護法施行規則第１４条第３項に規定する処分を受けた場合

（Word）

（PDF）

• 指定を辞退しようとする場合

　※３０日間以上の予告期間が必要です。