島根県：都道府県知事免許（准看護師）（トップ / 防災・安全 / 医療 / 医療 / 島根の医療 / 医療従事者に関する免許申請）

【医療政策課】

トップ
>
防災・安全
>
医療
>
医療
>
島根の医療
>
医療従事者に関する免許申請
>
都道府県知事免許（准看護師）

都道府県知事免許（准看護師）

申請書提出先

○「新規申請は住所地を管轄する保健所^※1」「その他の申請は就業地を管轄する保健所^※２」となります。

　※１住所地が安来市の方は、安来市役所（いきいき健康課）が提出先となります。

　※２就業地が安来市内の場合、安来市役所（いきいき健康課）が提出先となります。

○他の都道府県で登録された免許（島根県以外の知事が発行した免許）の申請の場合は、取扱いが異なる場合がありますので、就業地を管轄する保健所へお問い合わせください。

申請用紙

　申請用紙は次のいずれかの方法で入手して下さい。

　（１）保健所又は安来市役所窓口で入手

　（２）右記よりダウンロード→申請用紙リンク

申請・手続方法

【申請・手続にあたっての注意事項】

〇申請書を記入の際は、フリクションのボールペンは使用しないでください。

〇申請時に、身分証明書（運転免許証などの顔写真付きのものが望ましい）を持参してください。

〇収入証紙はあらかじめ準備のうえ持参してください。（収入印紙ではありませんので注意してください。）

　なお、他の都道府県で登録された免許（島根県以外の知事が発行した免許）の申請の場合は、手数料と納付方法が異なりますので、就業地を管轄する保健所へお問い合わせください。

〇新規免許申請、籍訂正・書換え申請は、原則申請者本人が窓口へ申請書類を持参してください。

　やむを得ない場合は、代理人による申請が可能です。その際は、申請者の身分証明書（運転免許証などの顔写真付きのものが望ましい）のコピーと、

代理人の身分証明書、委任状が必要です。委任状の様式はコチラ

※なお、再交付申請については、代理人による申請はできません。

〇免許証は、原則申請者本人が、申請された窓口に受け取りに来てください。

　やむを得ない場合は、代理人による受取が可能です。その際は、申請者の身分証明書（運転免許証などの顔写真付きのものが望ましい）のコピーと、代理人の身分証明書、委任状が必要です。委任状の様式はコチラ

＊不明な点については、提出先の各保健所または安来市役所（いきいき健康課）へお問い合わせください。

【申請・手続方法】
申請区分	提出書類	手数料	留意事項
新規免許申請〔新しく免許を取得　するとき〕	１免許申請書（所定様式）２診断書（所定様式）３住民票の写し【原本・本籍の記載が必要】　または戸籍抄（謄）本【原本】４准看護師試験合格証書の写し　（※右記留意事項参照）５「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が　「有」の場合、追加書類	島根県収入証紙 5,600円	２診断書は発行の日から１ヶ月以内のものが有効です。３戸籍抄（謄）本及び住民票の写しは発行の日から６ヶ月以内のものが有効です。　（住民票はマイナンバー（個人番号）の記載がない（省略されている）ものに限る。）４合格証書の写しの取扱いについて ※『島根県准看護師試験を受験し、島根県知事あてに申請する場合』　かつ『申請書に合格した准看護師試験の施行年月、受験地及び受験　番号を記入している場合』に限り省略可能です。 ※上記以外の場合は、合格証書の写し（コピー）の添付が必要です。　なお、合格証書の写しは保健所長等の原本証明が必要になりますので、　合格証書の原本を申請窓口に持参してください。５「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が「有」の場合は、　追加書類が必要となります。必要書類に関しては、申請窓口へ　お問い合わせください。
籍訂正・書換え申請〔氏名や本籍地都道府県　が変わったとき〕	１書換交付申請書（所定様式）２変更事項を証する　戸籍抄（謄）本【原本】３免許証の原本４提出期限を過ぎている場合は　遅延理由書（申請書に付属）	島根県収入証紙 3,400円	●変更を生じた日から３０日以内に申請が必要です。２戸籍抄（謄）本は発行の日から６ヶ月以内のものが有効です。
再交付申請〔免許証を紛失したり、　き損したとき〕	１再交付申請書（所定様式）２住民票【原本・本籍の記載が必要】または戸籍抄（謄）本【原本】３免許証の原本（き損の場合のみ）	島根県収入証紙 4,100円	●本人確認書類（運転免許証など）を窓口に持参してください。 ●就業先に免許証のコピーが保管されている場合は、持参してください。２住民票または戸籍抄（謄）本は発行の日から６ヶ月以内のもの　が有効です。（住民票はマイナンバー（個人番号）の記載がない　（省略されている）ものに限る。） ※籍訂正申請と同時に再交付申請を行う場合、かつ、籍訂正申請に　戸籍抄（謄）本が添付されている場合に限り、再交付申請の住民票　または戸籍抄（謄）本は省略することができます。
抹消申請〔死亡または失踪宣告　を受けたとき〕	１抹消申請書（所定様式）２（死亡または失踪の場合）死亡または　失踪宣告を受けたことを証する書類【原本】３免許証の原本４提出期限を過ぎている場合は遅延理由書　（申請書に付属）	不要	●死亡または失踪宣告を受けた場合は、３０日以内に申請が必要です。２死亡を証する書類とは、戸籍抄（謄）本または死亡診断書または死体検案書　【原本】となります。３紛失等により免許証の原本が添付できない場合（免許証が返納できない場合）　は、その旨の申立書を記載してください。（様式は申請書に付属）

お問い合わせ先

医療政策課

〒690-8501　島根県松江市殿町1番地
島根県健康福祉部　医療政策課
TEL0852-22-6698（医事係）
　0852-22-5252（看護職員確保スタッフ）
　0852-22-6276（在宅医療係）
　0852-22-5691（医療計画係）
　0852-22-5637（救急医療係）
　0852-22-6629（災害医療係）
　0852-22-5251（医師確保対策室）
FAX0852-22-6040
iryou@pref.shimane.lg.jp

申請区分	提出書類	手数料	留意事項
新規免許申請〔新しく免許を取得　するとき〕	１免許申請書（所定様式）２診断書（所定様式）３住民票の写し【原本・本籍の記載が必要】　または戸籍抄（謄）本【原本】４准看護師試験合格証書の写し　（※右記留意事項参照）５「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が　「有」の場合、追加書類	島根県収入証紙 5,600円	２診断書は発行の日から１ヶ月以内のものが有効です。３戸籍抄（謄）本及び住民票の写しは発行の日から６ヶ月以内のものが有効です。　（住民票はマイナンバー（個人番号）の記載がない（省略されている）ものに限る。）４合格証書の写しの取扱いについて ※『島根県准看護師試験を受験し、島根県知事あてに申請する場合』　かつ『申請書に合格した准看護師試験の施行年月、受験地及び受験　番号を記入している場合』に限り省略可能です。 ※上記以外の場合は、合格証書の写し（コピー）の添付が必要です。　なお、合格証書の写しは保健所長等の原本証明が必要になりますので、　合格証書の原本を申請窓口に持参してください。５「罰金以上の刑に処せられたことの有無」が「有」の場合は、　追加書類が必要となります。必要書類に関しては、申請窓口へ　お問い合わせください。
籍訂正・書換え申請〔氏名や本籍地都道府県　が変わったとき〕	１書換交付申請書（所定様式）２変更事項を証する　戸籍抄（謄）本【原本】３免許証の原本４提出期限を過ぎている場合は　遅延理由書（申請書に付属）	島根県収入証紙 3,400円	●変更を生じた日から３０日以内に申請が必要です。２戸籍抄（謄）本は発行の日から６ヶ月以内のものが有効です。
再交付申請〔免許証を紛失したり、　き損したとき〕	１再交付申請書（所定様式）２住民票【原本・本籍の記載が必要】または戸籍抄（謄）本【原本】３免許証の原本（き損の場合のみ）	島根県収入証紙 4,100円	●本人確認書類（運転免許証など）を窓口に持参してください。 ●就業先に免許証のコピーが保管されている場合は、持参してください。２住民票または戸籍抄（謄）本は発行の日から６ヶ月以内のもの　が有効です。（住民票はマイナンバー（個人番号）の記載がない　（省略されている）ものに限る。） ※籍訂正申請と同時に再交付申請を行う場合、かつ、籍訂正申請に　戸籍抄（謄）本が添付されている場合に限り、再交付申請の住民票　または戸籍抄（謄）本は省略することができます。
抹消申請〔死亡または失踪宣告　を受けたとき〕	１抹消申請書（所定様式）２（死亡または失踪の場合）死亡または　失踪宣告を受けたことを証する書類【原本】３免許証の原本４提出期限を過ぎている場合は遅延理由書　（申請書に付属）	不要	●死亡または失踪宣告を受けた場合は、３０日以内に申請が必要です。２死亡を証する書類とは、戸籍抄（謄）本または死亡診断書または死体検案書　【原本】となります。３紛失等により免許証の原本が添付できない場合（免許証が返納できない場合）　は、その旨の申立書を記載してください。（様式は申請書に付属）