様式第2号(第6条、第7条関係)
旅館業営業許可申請書
年　　月　　日
　　　　保健所長　様
申請者　住所	(法人の場合は、主たる事務所の所在地)	
氏名	法人の場合は、その名称及び代表者の氏名	
印
年　　月　　日生
　旅館業法第3条第1項の規定に基づき、旅館業の営業を許可されるよう申請します。
記
営業施設の所在地	　	営業施設の名称	　	種別	旅館・ホテル、
簡易宿所、下宿	
旅館業法施行規則第5条第1項に該当する場合の営業期間	自　月
至　月	工事の種別	既設・新築・増築
改築・用途変更	　	
構造施設	　　造　ぶき　階建　棟　敷地面積　m2　建築面積　m2　延面積　m2	
	客室設備	階別	名称	和洋	面積	定員	寝具	
					客室	附属室	計		寝台	布団	かや	浴衣	丹前	枕	
		　	　	　	畳
(m2)	畳
(m2)	畳
(m2)	名	台	組	枚	枚	枚	個	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	その他の設備	階別	洗面所	水栓	大便器	小便器	兼用便器	水洗、くみ取りの別	浴室数	備考	
		　	箇所	個	個	個	個	　	箇所	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	　	　	　	
営業施設が旅館業法第3条第1項ただし書に該当するときはその旨	　	
旅館業法第3条第2項各号に該当することの有無及び該当するときはその内容	　	
管理者を置く場合はその者の住所及び氏名	住所	　	
	氏名