様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日

　　　　　　保健所長　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、主たる事務所の所在地)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印
法人の場合は、その名称及び代表者の氏名
年　　月　　日生

旅館業法施行規則第4条の規定による届

　下記のとおり旅館業営業許可申請書に記載した事項を変更した(営業を停止した、営業を廃止した)ので、旅館業法施行規則第4条の規定により届け出ます。

記

営業所の所在地	　	営業所の名称	　	
営業の種別	　	許可年月日	　	許可番号	指令
第　　号	
営業許可申請書の記載事項の変更	変更の内容	変更前	変更後	
		　	　	
	変更年月日	　	
営業の停止	理由	　	
	期間	　	
営業の廃止	理由	　	
	期日