肝がん・重度肝硬変参加者証申請について
申請要件
参加者証の交付には下記の要件すべてを満たすことが必要です。
1島根県内に住民票上の住所を有している方
2医療保険各法の定める被保険者または被扶養者である方
3B型またはC型ウイルス性肝炎に起因する肝がん・重度肝硬変と認定された方で、かつ国が行う治療研究への協力に同意いただける方
4年収が要綱で定める基準を満たす方
【年収については、下記の要件を満たす方となります】
・69歳以下の方:高額療養の限度額適用認定証の区分が「エ」または「オ」
・70歳〜74歳の方:被保険者証の自己負担割合が2割または特例による1割
・75歳以上の方:被保険者証の自己負担割合が1割または2割
5申請月において、医療記録票(様式第6号)のカウントが「2/12」以上である方
※医療記録票のカウントの説明についてはこちらをご覧下さい→制度の流れについて
申請に必要な書類(新規申請)
年齢や医療保険の区分に応じ、申請には下記の書類が必要となります
※なお、保険の種別や区分によっては有効期間内に別途課税・非課税証明書の提出を求める場合があります(保険者照会のため)
1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2保険者照会同意書 |
3臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
4被保険者証のコピー |
5医療記録票(様式第6号)のコピー |
6住民票の写し※コピー不可 |
7高額療養の限度額適用認定証のコピー |
8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2保険者照会同意書 |
3臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
4被保険者証と高齢受給者証のコピー |
5医療記録票(様式第6号)のコピー |
6住民票の写し※コピー不可 |
7高額療養の限度額適用認定証のコピー |
8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
1参加者証交付申請書(様式第1号) |
---|
2保険者照会同意書 |
3臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
4被保険者証と高齢受給者証のコピー |
5医療記録票(様式第6号)のコピー |
6世帯全員の住民票の写し※コピー不可 |
7世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可 |
8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
1参加者証交付申請書(様式第1号) |
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2保険者照会同意書 |
3臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
4後期高齢医療被保険者証のコピー |
5医療記録票(様式第6号)のコピー |
6住民票の写し※コピー不可 |
7高額療養の限度額適用認定証のコピー |
8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
1参加者証交付申請書(様式第1号) |
---|
2保険者照会同意書 |
3臨床調査個人票および同意書(様式第2号) |
4後期高齢者医療被保険者証のコピー |
5医療記録票(様式第6号)のコピー |
6世帯全員の住民票の写し※コピー不可 |
7世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可 |
8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ) |
申請に必要な書類(更新申請)
●上記各表のうち、「3臨床調査個人票及び同意書」以外の書類が必要になります。
申請に必要な書類(変更申請)
●下記の2種類の書類が必要になります。
・参加者証交付申請書(様式第1号)
・上記各表の中から、変更になる事項を証明する書類
例)住所変更の場合→住民票の写し
申請に必要な書類(他都道府県からの転入)
●下記の書類が必要となります。
・転入前の住所地の都道府県知事が発行した参加者証※コピー不可
・上記各表のうち「3臨床調査個人票及び同意書」と「5医療記録票」以外の書類
お問い合わせ先
健康推進課
・療養企画係/療養支援係(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援第一係/難病支援第二係(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進第一係/健康増進第二係(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・国民健康保険係/医療保険係(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5624
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp