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肝がん・重度肝硬変参加者証申請について

 

当事業において、医療費の助成を受けるためには、県の認定を受け参加者証の交付を受けていることが必要となります。

なお、各種様式のダウンロードについてはこちらをご覧下さい→各種様式について

 

申請要件

参加者証の交付には下記の要件すべてを満たすことが必要です。

島根県内に住民票上の住所を有している方

医療保険各法の定める被保険者または被扶養者である方

B型またはC型ウイルス性肝炎に起因する肝がん・重度肝硬変と認定された方で、かつ国が行う治療研究への協力に同意いただける方

年収が要綱で定める基準を満たす方

 【年収については、下記の要件を満たす方となります】

 ・69歳以下の方:高額療養の限度額適用認定証の区分が「エ」または「オ」

 ・70歳〜74歳の方:被保険者証の自己負担割合が2割または特例による1割

 ・75歳以上の方:被保険者証の自己負担割合が1割

申請月において、医療記録票(様式第6号)のカウントが「2/12」以上である方

 ※医療記録票のカウントの説明についてはこちらをご覧下さい→制度の流れについて

申請に必要な書類(新規申請)

年齢や医療保険の区分に応じ、申請には下記の書類が必要となります

※なお、保険の種別や区分によっては有効期間内に別途課税・非課税証明書の提出を求める場合があります(保険者照会のため)

 

●70歳未満の方

参加者証交付申請書(様式第1号)

保険者照会同意書

臨床調査個人票および同意書(様式第2号)

被保険者証のコピー

医療記録票(様式第6号)のコピー

住民票の写し※コピー不可

高額療養の限度額適用認定証のコピー

8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ)

 

●70〜74歳の方で、高額療養限度額認定証がIまたはIIの方

参加者証交付申請書(様式第1号)

保険者照会同意書

臨床調査個人票および同意書(様式第2号)

被保険者証と高齢受給者証のコピー

医療記録票(様式第6号)のコピー

住民票の写し※コピー不可

高額療養の限度額適用認定証のコピー

8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ)

 

 

●70〜74歳の方で、高額療養限度額認定証が発行されない区分の方

参加者証交付申請書(様式第1号)

保険者照会同意書

臨床調査個人票および同意書(様式第2号)

被保険者証と高齢受給者証のコピー

医療記録票(様式第6号)のコピー

世帯全員の住民票の写し※コピー不可

世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可

8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ)

 

●75歳以上の方で、高額療養限度額認定証がIまたはIIの方

参加者証交付申請書(様式第1号)

保険者照会同意書

臨床調査個人票および同意書(様式第2号)

後期高齢医療被保険者証のコピー

医療記録票(様式第6号)のコピー

住民票の写し※コピー不可

高額療養の限度額適用認定証のコピー

8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ)

 

●75歳以上の方で、高額療養限度額認定証が発行されない区分の方

参加者証交付申請書(様式第1号)

保険者照会同意書

臨床調査個人票および同意書(様式第2号)

後期高齢者医療被保険者証のコピー

医療記録票(様式第6号)のコピー

世帯全員の住民票の写し※コピー不可

世帯全員の課税証明書の写し※コピー不可

8肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療における肝炎治療受給者のみ)

 

申請に必要な書類(更新申請)

 

●上記各表のうち、「臨床調査個人票及び同意書」以外の書類が必要になります。

 

申請に必要な書類(変更申請)

 

●下記の2種類の書類が必要になります。

 ・参加者証交付申請書(様式第1号)

 ・上記各表の中から、変更になる事項を証明する書類

 例)住所変更の場合→住民票の写し

 

申請に必要な書類(他都道府県からの転入)

 

●下記の書類が必要となります。

 ・転入前の住所地の都道府県知事が発行した参加者証※コピー不可

 ・上記各表のうち「臨床調査個人票及び同意書」と「医療記録票」以外の書類


お問い合わせ先

健康推進課

〒690-8501 島根県松江市殿町1番地
(事務所は松江市殿町2番地 島根県庁第2分庁舎3階にあります)
・疾病療養支援グループ(被爆者対策、肝炎医療費助成、ハンセン病対策、調理師・栄養士免許など)0852-22-5329
・難病支援グループ(指定難病、小児慢性特定疾病など)0852-22-5267
・健康増進グループ(食育、歯科保健、生活習慣病予防、たばこ対策、健康増進など)0852-22-5255
・子育て包括支援スタッフ(母子保健、不妊治療費助成など)0852-22-6130
・医療保険グループ(国民健康保険、保険医療機関及び保険薬局の指導など)0852-22-5270・5624
・がん対策推進室(がん対策の推進及び総合調整)0852-22-6701
FAX 0852-22-6328
Eメール kenkosuishin@pref.shimane.lg.jp