様式第3号(第2条関係)

柔道整復師施術所休止(廃止、再開)届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

施術所を	休止
廃止
再開	したので、次のとおり届け出ます。	
施術所の名称	　	
開設の場所	　	
休止(廃止、再開)した年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止(廃止、再開)した理由	　	
休止した場合の休止予定期間	　	
注	「	休止
廃止
再開	」	のうち、該当する文字を○で囲むこと。