様式第2号(第2条関係)

柔道整復師施術所開設届出事項変更届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

　　施術所開設の届出事項に変更を生じたので、次のとおり届け出ます。
施術所の名称	　	
開設の場所	　	
変更した年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更した事項	　	
変更前	　	
変更後	　	
　注　1　業務に従事する柔道整復師に変更を生じた場合にあっては、当該業務に従事する柔道整復師の免許証の写しを添付すること。
　　　2　施術所の平面図に変更を生じた場合にあっては、変更後の平面図を添付すること。