様式第1号(第2条関係)

柔道整復師施術所開設届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様
開設者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

　　施術所を開設したので、次のとおり届け出ます。
開設の年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施術所の名称	　	
開設の場所	　	
業務に従事する施術者の氏名	　	
施術所の構造設備の概要	施術室の面積	施術室の外気に開放し得る面積	待合室の面積	
	m2	m2	m2	
	施術室の換気装置	施術に用いる器具、手指等の消毒設備	施術所の採光の状況及び照明設備	
	　	　	　	
　注　次に掲げる書類を添付すること。
　　(1)　業務に従事する柔道整復師の免許証の写し
　　(2)　施術所の平面図