様式第6号(第4条関係)

あん摩マッサージ指圧師(はり師、きゅう師)
滞在施術業務開始届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

施術者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　島根県内に滞在して施術業務を開始するので、次のとおり届け出ます。
業務の種類	　	
業務を行う場所	　	
業務を行う期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施術に用いる器具、手指等の消毒設備の概要	　	
備考	　	
　注　施術者が目が見えない者である場合には、「備考」欄にその旨を記載すること。