様式第5号(第3条関係)

あん摩マッサージ指圧師(はり師、きゅう師)出張施術業務休止(廃止、再開)届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

施術者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　専ら出張のみによって施術業務を	休止
廃止
再開	したので、次のとおり届け出ます。	
業務の種類	　	
休止(廃止、再開)した年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
休止(廃止、再開)した理由	　	
休止した場合の休止予定期間	　	
　注	
｢	休止
廃止
再開	｣
	のうち、該当する文字を○で囲むこと。