様式第2号(第2条関係)

あん摩マッサージ指圧師(はり師、きゅう師)施術所開設届出事項変更届

年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

開設者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名

　施術所開設の届出事項に変更を生じたので、次のとおり届け出ます。
施術所の名称	　	
開設の場所	　	
変更した年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更した事項	　	
変更前	　	
変更後	　	
　注　1　業務の種類又は業務に従事する施術者に変更を生じた場合にあっては、当該業務に従事する施術者の免許証の写しを添付すること。
　　　2　施術所の平面図に変更を生じた場合にあっては、変更後の平面図を添付すること。