第39号様式の２（第３条関係）
年　　月　　日

　　島根県知事　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　
理事長氏名　　　　　　　　　　　

役員変更届

　　　年度において、下記のとおり役員の変更があったので、医療法施行令第5条の13の規定により届け出ます。

記
改選年月日	役職名	就任者名	辞任者名	変更理由	備考	
　	　	　	　	　	　	
　(注)　医療機関の管理者については、備考欄に○印を付し、医療機関名を記入すること。
　添付書類
　　１　役員改選を行った社員総会（理事会）の議事録の写し
　　２　新たに就任した役員の履歴書
　　３　新たに就任した役員の就任承諾書
　　４　新たに就任した役員の印鑑証明書
　　５　新たに就任した役員が開設・経営上利害関係にある営利法人等の役職員を兼務する場合は、当該営利法人との取引内容が確認できる書類（契約書等）
６　理事長については、医師（歯科医師）免許証の写し