第34号様式(第3条関係)
年　　月　　日　

　島根県知事　　　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　
清算人氏名　　　　　　　　　　　　

医療法人残余財産処分認可申請書

　医療法人の解散による残余財産について、別紙処分案により処分したいので、良質な医療を提供する体制の確立を図るための医療法等の一部を改正する法律(平成18年法律第84号)によりなおその効力を有することとされた同法による改正前の医療法第56条第2項(第3項)の規定に基づき申請します。

添付書類
　1　解散の理由書
　2　財産目録及び貸借対照表
　3　残余財産の処分に関する事項を記載した書類
　4　残余財産の帰属者の同意書
　5　社団の医療法人にあっては総社員の同意書