第33号様式の3(第3条関係)
年　　月　　日　

　　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　　
清算人氏名　　　　　　　　　　　　　　　

医療法人清算結了届

下記のとおり　　　　年　　月　　日に清算を結了したので、医療法第56条の11の規定により届け出ます。

記

　1　解散時の資産総額

　2　解散及び清算諸費
　　(1)　解散事務費
　　(2)　借入金の返済
　　(3)　未払金の清算
　　(4)　その他

　3　残余財産の処分の概要
　　(1)　残余財産の総額
　　(2)　残余財産の処分の方法

　添付書類
　　登記事項証明書