第36号様式(第3条関係)
年　　月　　日　　

　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者(理事長)氏名　　　　　　　　印　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者(理事長)氏名　　　　　　　　印　　

医療法人分割認可申請書

　医療法人の吸収分割(新設分割)をしたいので、医療法第60条の3第4項(医療法第61条の3において読み替えて準用する同法第60条の3第4項)及び医療法施行規則第35条の8(医療法施行規則第35条の11において読み替えて準用する同令第35条の8)の規定に基づき申請します。

添付書類
　1　理由書
　2　吸収分割(新設分割)することを決議した社員総会(理事会)の議事録
　3　吸収分割契約書(新設分割契約書)の写し
　4　吸収分割後の吸収分割医療法人及び吸収分割承継医療法人(新設分割後の新設分割医療法人及び新設分割設立医療法人)の定款又は寄附行為
　5　吸収分割前の吸収分割医療法人及び吸収分割承継医療法人(新設分割前の新設分割医療法人)の定款又は寄附行為
　6　吸収分割前の吸収分割医療法人及び吸収分割承継医療法人(新設分割前の新設分割医療法人)の財産目録及び貸借対照表
　7　吸収分割後の吸収分割医療法人及び吸収分割承継医療法人(新設分割後の新設分割医療法人及び新設分割設立医療法人)について、分割後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　8　吸収分割後の吸収分割医療法人及び吸収分割承継医療法人(新設分割後の新設分割医療法人及び新設分割設立医療法人)について、新たに就任する役員の就任承諾書、履歴書及び印鑑証明書
　9　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し