第35号様式(第3条関係)
年　　月　　日　　

　　島根県知事　　　　　　　　様

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者(理事長)氏名　　　　　　　　印　　

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　　
医療法人の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者(理事長)氏名　　　　　　　　印　　

医療法人合併認可申請書

　　医療法人の吸収合併(新設合併)をしたいので、医療法第58条の2第4項(医療法第59条の2において読み替えて準用する同法第58条の2第4項)及び医療法施行規則第35条の2(医療法施行規則第35条の5において読み替えて準用する同令第35条の2)の規定に基づき申請します。

　添付書類
　　1　理由書
　　2　吸収合併(新設合併)することを決議した社員総会(理事会)の議事録
　　3　吸収合併契約書(新設合併契約書)の写し
　　4　吸収合併後の吸収合併存続医療法人(新設合併設立医療法人)の定款又は寄附行為
　　5　吸収合併前の吸収合併存続医療法人及び吸収合併消滅医療法人(新設合併前の新設合併消滅医療法人)の定款又は寄附行為
　　6　吸収合併前の吸収合併存続医療法人及び吸収合併消滅医療法人(新設合併前の新設合併消滅医療法人)の財産目録及び貸借対照表
　　7　吸収合併存続医療法人(新設合併設立医療法人)について、合併後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　　8　吸収合併後の吸収合併存続医療法人(新設合併設立医療法人)について、新たに就任する役員の就任承諾書、履歴書及び印鑑証明書
　　9　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し